1、居民医保患者在医院门诊就诊医药费用能报销吗？

答：根据徐州市医保局下发的《关于统一徐州市城乡居民医疗保险筹资和待遇标准的通知》(徐医保待〔2020〕119 号)规定，居民医保参保人员(学生儿童除外)在基层定点医疗机构享受门诊统筹报销待遇，二级及以上医院，居民医保病人门诊就诊的医药费，不在享受报销待遇范围之内。我院等级为三级乙等医疗机构，因此居民医保门诊就诊医药费不能报销。但参保学生儿童享受门诊统筹待遇不受定点医疗机构级别限制，学生儿童在我院门诊就诊医药费可以报销，报销标准为统筹基金报销比例为 50%，每次报销起付标准是30 元。一个统筹年度门诊政策范围内医疗费用最高支付限额为 1200 元。

2、想到上海就医怎么办理异地就医转诊？

答：异地住院分为三种情况：

（1）受当地医院条件限制而转往上级医院就诊；

（2）长期在异地工作学习；

（3）非急诊且未经转诊的其他临时外出就医人员。

我院办理的转诊是第一种情况，根据(苏医保发[2019]32号)等文件精神，因疾病诊断或治疗需要，受参保地最高等级的定点医疗机构条件所限，参保人员需到其它城市定点医疗机构就医的，需要医疗机构院内会诊同意后方可办理市外转诊转院备案。

我院转诊转院办理窗口在外科楼一楼住院处大厅7号窗口，具体转诊流程：患者在我院挂号就诊后，接诊医生或科内会诊后判断我院没有技术能力治疗，由接诊医生填写转外就医申请单，科室主任签字同意后，到外科楼一楼住院处7号窗口办理转诊转院手续。

根据医保政策规定，参保病人外出到徐州市区、南京市区就医不需要办理转诊，省内其他地区及省外就医需要办理转诊转院手续。

第二种情况，参保患者长期在异地工作或者居住，需要在当地就医的，凭居住证、居民户口簿（户口簿首页和本人常驻人口登记卡）任选其一，可手机下载徐州医保微信公众号，找到异地就医模块，点击进入办理长期异地就医备案。

第三种情况，非急诊且未经转诊的其他临时外出就医人员，同上在徐州医保微信公众号办理临时异地就医，基金支付比例略有下降，在市内相应级别医疗机构报销比例的基础上下降20%，且不享受大病保险二次报销。

3、城乡居民医保在县医院住院起付标准是多少？最高报销上限及报销比例是多少？  

答：1.医保政策规定首次起付标准：三级医疗机构1500元，二级医疗机构700元，一级医疗机构、社区卫生服务机构300元。同一个统筹年度内多次在一、二、三级医疗机构住院治疗的，起付标准依次递减100元。2.同一统筹年度内，政策范围内医疗费用（含门诊医疗待遇）的最高支付限额为25万元。3.起付标准以上、政策范围内费用，按一级医疗机构90%二级医疗机构80%三级医疗机构70%比例报销。

  我院是三级乙等医疗机构，但按医保政策规定执行二级医院收费报销标准，我院居民医保住院报销起付线700元，报销比例为政策范围内医药费80%，全年医疗保险报销上限25万元。

4、职工（灵活就业）医保在县医院住院起付标准是多少？最高报销上限及报销比例是多少？

答：1.医保政策规定首次起付标准：三级医疗机构1000元，二级医疗机构500元，一级医疗机构、社区卫生服务机构200元。同一个统筹年度内多次在一、二、三级医疗机构住院治疗的，起付标准依次递减100元。退休按照50%执行2.同一统筹年度内，政策范围内医疗费用（含门诊医疗待遇）的最高支付限额为40万元。3.起付标准以上、政策范围内费用，按一级医疗机构98%二级医疗机构93%三级医疗机构86%比例报销。

  我院是三级乙等医疗机构，但按医保政策规定执行二级医院收费报销标准，我院居民医保住院报销起付线500元，报销比例为政策范围内医药费93%，全年医疗保险报销上限50万元。

5、听说在医院生育报销不需要个人出钱了？

为贯彻落实《省政府办公厅关于印发江苏省加快完善生育支持政策体系推动建设生育友好型社会若干措施的通知》(苏政办发[2025]2号)，加强生育医疗费用保障，进一步发挥财政政策支持引导作用，切实降低人民群众生育成本，我省结合实际制定了实施孕产妇住院分娩医疗费用财政补助政策具体内容如下。

（1）补助方式

参加生育保险的孕产妇在二级及以下医疗机构生育和实施计划生育手术的医疗费用，符合生育保险规定的，由生育保险基金全额支付”孕产妇住院分娩财政补助实施免申即享，无需个人申请，孕产妇在办理出院结算手续时,定点医疗机构除特需费用外，不收取其他费用。

（2）资金来源

当年由财政部门向定点医疗机构预拨资金，次年据实结算。因异地生育等情形回参保地办理手工(零星)报销的，由参保地医保经办机构将个人自付部分的补助发放给孕产妇本人。

（3）补助对象

参加我省基本医疗保险并处于待遇享受期的孕产妇，其中，基本医疗保险包括职工基本医疗保险(含生育保险)、城乡居民基本医疗保险;住院分娩目录范围内费用包括住院分娩以及住院分娩期间诊治生育引起的并发症、合并症发生的目录范围内生育医疗费用(单人间、套间病房床位费支付标准以上部分除外);住院分娩方式包括顺产、助娩产、剖宫产等。

(4)执行时间：

本通知自2025年7月1日起执行，以孕产妇分娩出院时间计算。

6、参保癌症患者如何申请办理“特药”单独支付药品待遇?报销比例如何？

答:医院办理流程：参保患者持有效身份证件和病史资料(出院记录、病理、影像学报告、基因检测报告等)至医院门诊大厅分诊处咨询相关专科特药医生情况并挂号，由特药责任医生根据病史资料进行评估。符合用药规定的患者，特药责任医师上传至医保信息平台，医保中心系统审核后即生效。不符合用药患者，特药责任医生告之不符合规定原因或需要补充病例资料。

参保患者用药申请通过备案审核后，在选定的定点医疗机构或零售药店购药的费用，医保报销比例为职工70%、居民60%，个人自付部分继续纳入医保年度大病保险报销，医保系统自动累计数据自动进入二次报销，无需患者再申请。

医保政策规定对于“特药”待遇申请实行“双通道”管理，在医院和药店都可以办理，方便患者。

7、听说参保产妇住院分娩个人不要花钱？

答：去年4月份江苏省财政厅下发了《关于实施孕产妇住院分娩医疗费用财政补助政策的通知》，明确自去年7月1日起，参加江苏省基本医疗保险并处于待遇享受期的孕产妇，在定点医疗机构发生的住院分娩目录范围内费用，经基本医疗保险，大病保险与医疗救助按规定支付后，剩余个人自付部份由财政给予补助。也就是说，不论职工医保还是居民医保参保产妇住院分娩，发生的目录范围内医药费用由医保按规定支付，个人支付部分也由财政予以补助，个人不用负担。

8、问：有亲戚CT检查确诊是癌症，为什么到医院不能直接办理门特？

答：根据医保协议规定，“门特”待遇的认定有以下标准，恶性肿瘤患者不但需要有主要诊断依据的检查、检验报告单、病理报告单以及包含明确疾病诊断的出院记录，还需要有放疗、化疗、介入治疗生物靶向药物治疗、内分泌后续治疗方案。

患者或家人把现有的材料带到我院医保办门特办理中心（地点：体检中心101室），接待人员查验手续是否齐全，如果单据齐全当天就可预约相关专家进行评审，然后材料上传医保局审批平台，次日就可享受门特待遇。如果材料不全，接待人员会详细讲解补充哪些材料。

9．为什么有“门特”待遇，但有些门诊费用不予使用“门特”待遇结算？

答：根据《徐州市基本医疗保险门诊特殊病种保障范围（参考性指导意见）》的通知规定，要确保与门特治疗无关的其他疾病的门诊医疗费用，不纳入门特保障范围。如果患者患其他类别疾病应按普通门诊待遇结算。当患者已办理“门特”，享受“门特”待遇的疾病应当专科就诊，避免不能正常进行待遇结算。